門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求　　一、門診病歷書寫的一般要求

　　(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

　　(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

　　(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

　　(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術(shù)語。

　　(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

　　并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

　　(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

　　(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

　　(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

　　(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

　　(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

　　二、門診病歷書寫的基木格式

　　(一)、就診日期、科室。

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查體和專科情況：

　　(六)、輔助檢查結(jié)果：

　　(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

　　(八)、診治意見;

　　(九)、醫(yī)師簽名。

　　三、初診病歷記錄要求

　　(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

　　(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

　　(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

　　(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

　　(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

　　1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

　　2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

　　(七)、處理意見：

　　1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

　　2、記錄所采取的各種治療措施;

　　3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

　　4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里;

　　5、記錄向患者交待的重要注意事項。

　　6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

　　(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

　　四、復診病歷記錄要求

　　(一)、一般項目：就診日期、科別。

　　(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

　　(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

　　(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

　　(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

　　(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。

　　(七)、處理意見：

　　1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

　　(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

　　(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

　　(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

　　2、余栗求同初診病歷。

　　(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

　　門(急)診病歷的寫法　　門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。

　　1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

　　2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

　　3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

　　4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

　　5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

　　6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

　　7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

　　門診病歷范文　　姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

　　xxxx年xx月XX8

　　反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

　　自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

　　過去健康，無肝病及胃病史。

　　體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

　　1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

　　2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

　　3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

　　xxx年xx月xx日

　　病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

　　大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

　　3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d